1840 - Especial referencia a la historia clínica del paciente en relación al tratamiento de sus datos personales

Definición y contenido de la historia clínica de cada paciente

Según el artículo 14 de la LAP, la historia clínica abarca:

«(...) el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro».

Asimismo, la historia clínica reunirá «la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada».

Siendo el objetivo esencial de la historia clínica «facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud».

Además, la historia clínica incluirá como mínimo, tal y como disponen los artículos 15.1 y 15.2 de la LAP, el siguiente contenido:

• Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
• Autorización de ingreso.
• Informe de urgencia.
• Anamnesis y exploración física.
• Evolución del paciente.
• Órdenes médicas.
• Hoja de interconsulta.
• Informes de exploraciones complementarias.
• Consentimiento informado.
• Informe de anestesia.
• Informe de quirófano o de registro del parto.
• Informe de anatomía patológica.
• Evolución y planificación de cuidados de enfermería.
• Aplicación terapéutica de enfermería.
• Gráfico de constantes.
• Informe clínico de alta. 

A TENER EN CUENTA. Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) del apartado segundo del artículo 15 de la LAP solo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

Derecho de acceso a la historia clínica del paciente

El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas indicadas en el apartado 3 del artículo 18 de la LAP, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella.

Sin embargo, dicho acceso no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

A este respecto, la Guía para pacientes y usuarios de la sanidad de la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) da respuesta a las siguientes cuestiones relativas a los derechos de los pacientes:

«¿Me tienen que pedir consentimiento para el tratamiento de mis datos cuando acudo al médico para que me preste asistencia médica? ¿De qué me tienen que informar? De quién es el responsable del tratamiento; finalidades del tratamiento de tus datos; legitimación para el tratamiento; la posibilidad de ejercer tus derechos, etc.

¿Puedo solicitar una copia de mi historia clínica? SI. La deben facilitar en el plazo de un mes, aunque se puede ampliar el plazo. Puede solicitar también la historia clínica de sus familiares fallecidos, salvo que se haya opuesto en vida.

¿Me pueden cobrar por facilitarme una copia de mi historia clínica? NO, salvo que se pida más de una copia o las solicitudes sean muy repetidas.

¿Puedo solicitar la rectificación y supresión de datos de mi historia clínica? SI. Pero si se trata de datos médicos, será el facultativo o la administración sanitaria los que decidan si se rectifican o cancelan.

¿Puede acceder a mis datos cualquier médico o personal sanitario? NO. Solo se puede acceder cuando existe una justificación para ello: consulta médica, gestión de los servicios sanitarios o sociales, citas médicas, razones de interés público en el ámbito de la salud pública...

¿Van a ceder mis datos médicos? NO, salvo que sea necesario o haya consentido. Se cede la información mínima a las compañías aseguradoras privadas para que abonen el servicio al médico o al laboratorio, por ejemplo».

Fuente: web de la AEPD

A TENER EN CUENTA. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual solo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso, el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros (artículo 18.4 de la LAP).

CUESTIONES

1. ¿Podrá ejercitarse el referido derecho de acceso a través de representante?

Sí, el derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada (artículo 18.2 de la LAP).

2. ¿Qué derechos tendrá el paciente en relación con la custodia de la historia clínica?

El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas.

La referida custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 16 de la citada ley (artículo 19 de la LAP).

3. ¿Podrán acceder los padres a las historias clínicas de sus hijos mayores de 14 años?

Según la Agencia Española de Protección de Datos, «El artículo 154 del Código Civil habilitaría el acceso de los padres a la información sanitaria de sus hijos sobre los que ostenten la patria potestad para velar adecuadamente por su salud en cumplimiento de las obligaciones que impone el ejercicio de la patria potestad. La habilitación para acceder al historial clínico se refiere sólo a los titulares de la patria potestad y no a cualesquiera familiares. A su vez, el menor de edad también podría ejercer el derecho de acceso a su historia clínica a partir de los 14 años, si bien este ejercicio no puede entenderse como limitación al derecho de los titulares de la patria potestad del menor no emancipado a acceder a su historia clínica. Las reclamaciones en los casos de la negativa a entregar las historias clínicas de los menores a los progenitores que ostenten la patria potestad habrán de dirigirse a las autoridades sanitarias o judiciales correspondientes».

Fuente: web de la AEPD

Reclamaciones presentadas ante la Agencia Española de Protección de datos (AEPD) en relación a la historia clínica del paciente

En relación a la historia del paciente, se han presentado las siguientes reclamaciones:

1. Derecho de acceso a la historia clínica de hermana fallecida (resolución núm.: R/00922/2021):

a. Antecedente de hecho primero:

«La parte reclamante ejerció el derecho de acceso a la historia clínica de su hermana fallecida frente al reclamado, sin que su solicitud haya recibido la contestación legalmente establecida. El reclamante pone de manifiesto: "Que con posterioridad a la solicitud de seguimiento a la AEPD, he recibido del (...), historia clínica del (...) (en atención al paciente y en un sobre cerrado junto con un CD, y dado el volumen del mismo, y sin poder comprobar su contenido firmo el recibí con la antefirma 'Pendiente de revisión'), y del C.S. C.S.1 (por correo certificado) de mi hermana, (...). Que al abrir en casa los citados sobres, constato que: 1.º -La documentación sigue sin estar foliada. 2.º -La autopsia, en este caso, tiene varios folios, pero sigue sin determinar la causa del fallecimiento. Está firmada por un MIR, y a pesar de no ser concluyente, no está revisada por nadie. 3.º -Varios documentos aportados en la primera solicitud, ahora faltan, y aparecen otros nuevos. 4.ª -No se aportan todos los documentos solicitados, como los consentimientos de la paciente, faltando información médica, lo que impide tener una información veraz y transparente"».

b. Fundamento de derecho quinto:

«En el supuesto aquí analizado, la parte reclamante ejerció su derecho de acceso a la historia clínica de su hermana fallecida y obtuvo una respuesta que consideró incompleta. Presenta reclamación ante esta Agencia por un derecho de acceso incompleto y no se obtiene respuesta por parte del reclamado. En base a cuanto antecede, considerando que el presente procedimiento tiene como objeto que las garantías y los derechos de los afectados queden debidamente restaurados, y dado que no se ha atendido la solicitud del reclamante completando el derecho o, aclarando lo no aportado, se procede a estimar la reclamación presentada».

c. Resolución de la directora de la Agencia Española de Protección de Datos:

«ESTIMAR la reclamación formulada por (...) e instar a SERVICIO DE SALUD DEL (...), para que, en el plazo de los diez días hábiles siguientes a la notificación de la presente resolución, remita a la parte reclamante certificación en la que haga constar que ha atendido el derecho de acceso ejercido por éste o se deniegue motivadamente indicando las causas por las que no procede atender su petición. Las actuaciones realizadas como consecuencia de la presente Resolución deberán ser comunicadas a esta Agencia en idéntico plazo. El incumplimiento de esta resolución podría comportar la comisión de la infracción considerada en el artículo 72.1.m) de la LOPDGDD, que se sancionará, de acuerdo con el art. 58.2 del RGPD».

Fuente: web de la AEPD

2. Derecho de acceso a su propia historia clínica (resolución núm.: R/00884/2021):

a. Antecedente de hecho primero:

«La parte reclamante ejerció el derecho de acceso a su historia clínica frente al reclamado, sin que su solicitud haya recibido la contestación legalmente establecida. La parte reclamante aporta diversa documentación relativa a la reclamación planteada ante esta Agencia y sobre el ejercicio del derecho ejercitado».

b. Fundamento de derecho quinto:

«En el supuesto aquí analizado, la parte reclamante ejercitó su derecho de acceso a la historia clínica. Trascurrido el plazo establecido en las normas antes señaladas, su solicitud no obtuvo la respuesta legalmente exigible. Las normas antes citadas no permiten que pueda obviarse la solicitud como si no se hubiera planteado, dejándola sin la respuesta que obligatoriamente deberán emitir los responsables, aún en el supuesto de que no existan datos del interesado en los ficheros de la entidad o incluso en aquellos supuestos en los que no reuniera los requisitos previstos, en cuyo caso el destinatario de dicha solicitud viene igualmente obligado a requerir la subsanación de las deficiencias observadas o, en su caso, denegar la solicitud motivadamente indicando las causas por las que no procede considerar el derecho de que se trate. Por tanto, la solicitud que se formule obliga al responsable a dar respuesta expresa, en todo caso, empleando para ello cualquier medio que justifique la recepción de la contestación. En este caso, sin embargo, consta que durante la tramitación de la reclamación que da lugar al presente procedimiento, formulada precisamente por esa falta de respuesta adecuada a la solicitud de ejercicio de derechos, la parte reclamada ha aportado documentación acreditando la comunicación remitida al interesado atendiendo el derecho o informando sobre la decisión adoptada a propósito de la solicitud. Esta respuesta, por tanto, se produce una vez rebasado el plazo establecido. A este respecto, cabe precisar que la respuesta que corresponde realizar no puede manifestarse con ocasión de un mero trámite administrativo. Por consiguiente, considerando que el presente procedimiento tiene como objeto que las garantías y los derechos de los afectados queden debidamente restaurados, conjugando la información obrante en el expediente con la normativa referida en los apartados precedentes, procede estimar por motivos formales la presente reclamación al haberse emitido la respuesta extemporáneamente, sin que se requiera la realización de actuaciones adicionales por parte del responsable del fichero en orden a emitir una nueva certificación sobre la atención del derecho».

c. Resolución de la directora de la Agencia Española de Protección de Datos:

«ESTIMAR por motivos formales, la reclamación formulada por (...) contra la entidad SERVICIO (...) DE SALUD (...). No obstante, no procede la emisión de nueva certificación por parte de dicha entidad, al haberse emitido la respuesta extemporáneamente, sin que se requiera la realización de actuaciones adicionales por parte del responsable».

3. Reclamación del historial clínico dental (resolución núm.: R/00594/2021):

a. Antecedente de hecho primero:

«La parte reclamante ejerció el derecho de acceso a su historia clínica frente al reclamado, sin que su solicitud haya recibido la contestación legalmente establecida. La reclamante manifiesta que no se ha atendido satisfactoriamente el ejercicio del derecho de acceso a sus datos personales junto con su historial clínico. Aporta copia del correo electrónico remitido en fecha 28 de septiembre de 2020 a la parte reclamada, en el que solicita se le remita al correo electrónico facilitado en su petición su historia clínica».

b. Fundamentos de derecho quinto:

«En el supuesto aquí analizado, la parte reclamante ejerció su derecho de acceso a la historia clínica y su solicitud de envío por medio de correo electrónico. La parte reclamada ofreció la posibilidad de pasar a recoger la historia clínica en la clínica. Posteriormente, se ha enviado un correo electrónico a la reclamante para que asuma el riesgo que pudiese conllevar el envío de la historia clínica por correo electrónico y conteste en ese sentido a la clínica para proceder al envío, informándole de la contraseña por vía telefónica. Cuando llaman y se identifican, cuelgan inmediatamente el teléfono. En primer lugar, hay que señalar que, si bien la reclamante ha puesto numerosas trabas para que se le facilite el acceso a su historia clínica, el artículo 12.3 del RGPD señala lo siguiente: 3. El responsable del tratamiento facilitará al interesado información relativa a sus actuaciones sobre la base de una solicitud con arreglo a los artículos 15 a 22, y, en cualquier caso, en el plazo de un mes a partir de la recepción de la solicitud. Dicho plazo podrá prorrogarse otros dos meses en caso necesario, teniendo en cuenta la complejidad y el número de solicitudes. El responsable informará al interesado de cualquiera de dichas prórrogas en el plazo de un mes a partir de la recepción de la solicitud, indicando los motivos de la dilación. Cuando el interesado presente la solicitud por medios electrónicos, la información se facilitará por medios electrónicos cuando sea posible, a menos que el interesado solicite que se facilite de otro modo. En la solicitud realizada por la reclamante, en fecha 28 de septiembre de 2021, ya solicitaba que se enviase su historia clínica completa a un correo electrónico, por lo que no debieron ofrecerle otro medio, ya que la reclamante lo había solicitado de una forma que es posible de acuerdo a lo señalado en el RGPD. Al tratarse de una categoría especial de datos, se puede enviar la información encriptada y facilitarle la clave y contraseña de forma telefónica, advirtiendo de ello en el correo en que se envíe la documentación. Por tanto, el derecho no ha sido atendido de acuerdo con la solicitud de la reclamante. Deberá atenderse de la forma solicitada, por correo electrónico, advirtiendo de la forma en que puede recibirse la contraseña o clave para desencriptar la información y acceder a la misma».

c. Resolución de la directora de la Agencia Española de Protección de Datos:

«ESTIMAR la reclamación formulada por Doña (...) e instar a CLÍNICA DENTAL (...), para que, en el plazo de los diez días hábiles siguientes a la notificación de la presente resolución, remita a la parte reclamante certificación en la que haga constar que ha atendido el derecho de acceso ejercido por éste o se justifique la recepción ante la parte reclamante que su petición ha sido atendida debidamente. Las actuaciones realizadas como consecuencia de la presente Resolución deberán ser comunicadas a esta Agencia en idéntico plazo. El incumplimiento de esta resolución podría comportar la comisión de la infracción considerada en el artículo 72.1.m) de la LOPDGDD, que se sancionará, de acuerdo con el art. 58.2 del RGPD».

A TENER EN CUENTA. Pueden consultarse para mayor información los siguientes informes del Gabinete Jurídico de la AEPD sobre diversas consultas referidas a datos de salud:

1. Informe de la AEPD en respuesta a una consulta sobre la base legitimadora del monitor de ensayos clínicos para acceder a las historias clínicas de los centros (núm./ref.: 0038/2021).

2. Informe de la AEPD en respuesta a una consulta sobre la adecuación a la normativa de protección de datos de un hospital privado al permitir el acceso a la historia clínica de los pacientes en diversos casos (núm./ref.: 0098/2020).

3. Informe de la AEPD en respuesta a una consulta sobre el procedimiento a seguir ante el fallecimiento de un médico en relación con las historias clínicas de sus pacientes (núm./ref.: 0079/2020).

Fuente: Web de la AEPD.