Caso que analiza la investigación de un accidente laboral con un diagrama causa-efecto

PLANTEAMIENTO

Tras un accidente en una empresa dedicada a la colocación y mantenimiento de ascensores, producido por la caía de un operario sin experiencia entre el hueco de dos plataformas cuando tropezó al manipular manualmente una carga, se consideran las siguientes causas del accidente:

• Las piezas que se pretende remplazar han de colocarse fuera de la zona de paso. En el caso analizado se encontraban en la zona de paso para realizar el trabajo de reparación.
• La plataforma de trabajo se encontraba en mal estado y sus dimensiones no cubren las necesidades de espacio para la realización de las tareas dado el tamaño del motor del ascensor que impide un acceso limpio, existiendo un espacio en vacío al borde de la misma.
• No hay barandilla. La norma no lo exige.
• La operación se ejecutó en el borde de la plataforma.
• No había supervisión de ningún superior u operario con experiencia en las tareas encomendadas.
• No existe procedimiento escrito para la operación ni se dio formación previa. 
• Primera vez que realiza la operación, por lo que no conoce bien la operación.
• Es necesario manipular manualmente una carga de 17 Kg. No hay sistema de manipulación mecánica.

Realizar Diagrama causa-efecto, diagrama de Ishikawa o «espina de pescado».

RESPUESTA

El diagrama de causa y efecto, también conocido como diagrama de Ishikawa o espina de pescado, es una herramienta de calidad ampliamente utilizada para identificar las causas raíz de un problema específico. Este método visual permite a los equipos analizar y clasificar las causas de un problema en categorías principales y secundarias, facilitando la identificación de soluciones efectivas.

Para crear un diagrama de Ishikawa, se sigue un proceso de lluvia de ideas centrado en el problema principal, que se representa en la "cabeza del pescado". A partir de ahí, se traza una línea recta (la espina central) y se añaden líneas diagonales (espinas mayores) para las categorías de causas principales, como Mano de obra, Maquinaria, Métodos, Medición, Materia prima y Medio ambiente (las 6M). Estas espinas pueden subdividirse en causas menores para profundizar en el análisis.

Para el ejemplo planteado proponemos: