Anexo 4 desarrolla el RD. 39/1997 -Reglamento de Servicios de Prevención-
ANEXO IV.Parte A. Memoria de actividades del servicio de prevención mancomunado
Memoria del servicio de prevención mancomunado:
Datos del servicio de prevención.
En este apartado se incluirán los datos del servicio de prevención mancomundado.
Datos de constitución: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| Número total de empresas constituyentes: |
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Grado y forma de participación de cada una de las empresas:
| Número total de trabajadores cubiertos por el servicio de prevención mancomunado: |
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Datos según la tarifa promedio de las empresas constituyentes:
| Tarifa promedio | Especialidades asumidas | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ST | HI | EPA | MT | |||||
| Nº empresas | Nº de trabajadores | Nº empresas | Nº de trabajadores | Nº empresas | Nº de trabajadores | Nº empresas | Nº de trabajadores | |
| Superior a 6 | ||||||||
| Entre 1,5 y 6 | ||||||||
| Inferior a 1,5 | ||||||||
| Nombre de cada técnico | Especialidades preventivas | Nº Centros de trabajo con tarifa promedio superior a 6 atendidos por cada técnico | Nº Centros de trabajo con tarifa promedio entre 1,5 y 6 atendidos por cada técnico | Nº Centros de trabajo con tarifa promedio inferior a 1,5 atendidos por cada técnico |
|---|---|---|---|---|
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* En caso de que un técnico sea de nivel intermedio, ello se indicará en la columna de especialidades preventivas.
| Nombre de cada técnico | Número de trabajadores atendidos de centros de trabajo con tarifa promedio superior a 6 | Número de trabajadores atendidos de centros de trabajo con tarifa promedio entre 1,5 y 6 | Número de trabajadores atendidos de centros de trabajo con tarifa promedio inferior a 1,5 |
|---|---|---|---|
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| Nombre de cada profesional sanitario | Cualificación | Nº Centros de trabajo con tarifa promedio superior a 6 atendidos por cada técnico | Nº Centros de trabajo con tarifa promedio entre 1,5 y 6 atendidos por cada técnico | Nº Centros de trabajo con tarifa promedio inferior a 1,5 atendidos por cada técnico |
|---|---|---|---|---|
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* Cualificación: Medico del Trabajo, Médico de Empresa, Enfermero del Trabajo, Enfermero de Empresa, Otros Médicos o Enfermeros Especialistas.
| Nombre de cada profesional sanitario | Cualificación | Número de trabajadores atendidos de centros de trabajo con tarifa promedio superior a 6 | Número de trabajadores atendidos de centros de trabajo con tarifa promedio entre 1,5 y 6 | Número de trabajadores atendidos de centros de trabajo con tarifa promedio inferior a 1,5 |
|---|---|---|---|---|
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| Origen de los medios humanos y materiales | Técnicos | Profesionales sanitarios | Medios materiales | Instalaciones |
|---|---|---|---|---|
| Empresa. |
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| Empresa. |
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Actividades a realizar dentro de las especialidades preventivas:
Empresas de tarifa promedio superior a 6.
| Actividades preventivas | Nº empresas mancomunadas | Nº empresas donde se ha actuado | Nº trabajadores afectados por las actividades | Nº trabajadores afectados por las actuaciones |
|---|---|---|---|---|
| Diseño e implantación de Planes de prevención, según Ley 54/2003. |
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| Evaluaciones iniciales de riesgos. |
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| Revisión o actualización de evaluaciones de riesgos. |
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| Planificaciones de la actividad preventiva. |
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| Seguimiento de las actividades planificadas. |
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| Información de los trabajadores. |
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| Formación de los trabajadores1. |
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| Realización de planes de emergencia. |
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| Investigación y análisis de Accidentes de trabajo. |
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| Investigación y análisis de Enfermedades Profesionales. |
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| Planificación de la Vigilancia individual de la salud. |
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| Planificación de la Vigilancia colectiva de la salud. |
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| Seguimiento de las actividades sanitarias planificadas. |
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1 En esta casilla debe incluirse exclusivamente la formación referida al artículo 19 de la LPRL.
Empresas de tarifa promedio entre 1,5 y 6.
| Actividades preventivas | Nº empresas mancomunadas | Nº empresas donde se ha actuado | Nº trabajadores afectados por las actividades | Nº trabajadores afectados por las actuaciones |
|---|---|---|---|---|
| Diseño e implantación de Planes de prevención según Ley 54/2003. |
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| Evaluaciones iniciales de riesgos. |
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| Revisión o actualización de evaluaciones de riesgos. |
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| Planificación de la actividad preventiva. |
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| Seguimiento de las actividades planificadas. |
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| Información de los trabajadores. |
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| Formación de los trabajadores1. |
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| Realización de planes de emergencia. |
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| Investigación y análisis de Accidentes de trabajo. |
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| Investigación y análisis de Enfermedades Profesionales. |
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| Planificación de la Vigilancia individual de la salud. |
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| Planificación de la Vigilancia colectiva de la salud. |
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| Seguimiento de las actividades sanitarias planificadas. |
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1 En esta casilla debe incluirse exclusivamente la formación referida al artículo 19 de la LPRL.
Empresas de tarifa promedio inferior a 1,5.
| Actividades preventivas | Nº empresas mancomunadas | Nº empresas donde se ha actuado | Nº trabajadores afectados por las actividades | Nº trabajadores afectados por las actuaciones |
|---|---|---|---|---|
| Diseño e implantación de Planes de prevención según Ley 54/2003. |
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| Evaluaciones iniciales de riesgos. |
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| Revisión o actualización de evaluaciones de riesgos. |
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| Planificación de la actividad preventiva. |
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| Seguimiento de las actividades planificadas. |
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| Información de los trabajadores. |
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| Formación de los trabajadores1. |
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| Realización de planes de emergencia. |
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| Investigación y análisis de Accidentes de trabajo. |
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| Investigación y análisis de Enfermedades Profesionales. |
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| Planificación de la Vigilancia individual de la salud. |
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| Planificación de la Vigilancia colectiva de la salud. |
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| Seguimiento de las actividades sanitarias planificadas. |
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1 En esta casilla debe incluirse exclusivamente la formación referida al artículo 19 de la LPRL.
DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LAS EMPRESAS
Desglose de actividades
Evaluaciones de riesgos en empresas de tarifa promedio superior a 6
| Evaluaciones de riesgos | Nº de empresas | Nº trabajadores afectados | Número de horas/año dedicadas |
|---|---|---|---|
| De seguridad: lugares de trabajo (excepto condiciones ambientales). |
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| De seguridad: máquinas, equipos e instalaciones. |
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| Higiénicos: agentes químicos. |
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| Higiénicos: agentes cancerígenos. |
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| Higiénicos: agentes biológicos. |
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| Higiénicos: ruido. |
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| Higiénicos: vibraciones. |
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| Higiénicos: iluminación. |
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| Higiénicos: estrés térmico. |
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| Higiénicos: otros. |
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| Ergonómicos: carga física. |
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| Psicosociales. |
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Evaluaciones de riesgos en empresas de tarifa promedio entre 1,5 y 6.
| Evaluación de riesgos | Nº de empresas | Nº trabajadores afectados | Número de horas/año dedicadas |
|---|---|---|---|
| De seguridad: lugares de trabajo (excepto condiciones ambientales). |
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| De seguridad: máquinas, equipos e instalaciones. |
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| Higiénicos: agentes químicos. |
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| Higiénicos: agentes cancerígenos. |
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| Higiénicos: agentes biológicos. |
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| Higiénicos: ruido. |
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| Higiénicos: vibraciones. |
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| Higiénicos: iluminación. |
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| Higiénicos: estrés térmico. |
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|
| Higiénicos: otros. |
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| Ergonómicos: carga física. |
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| Psicosociales. |
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Evaluaciones de riesgos en empresas de tarifa promedio inferior a 1,5
| Evaluación de riesgos | Nº de empresas | Nº trabajadores afectados | Número de horas/año dedicadas |
|---|---|---|---|
| De seguridad: lugares de trabajo (excepto condiciones ambientales). |
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| De seguridad: máquinas, equipos e instalaciones. |
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| Higiénicos: agentes químicos. |
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| Higiénicos: agentes cancerígenos. |
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| Higiénicos: agentes biológicos. |
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|
| Higiénicos: ruido. |
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| Higiénicos: vibraciones. |
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| Higiénicos: iluminación. |
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| Higiénicos: estrés térmico. |
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|
| Higiénicos: otros. |
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| Ergonómicos: carga física. |
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| Psicosociales. |
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Formación de los trabajadores en las empresas
| Formación de los trabajadores | Nº empresas donde se ha actuado | Nº trabajadores que han recibido formación teórico-práctica |
|---|---|---|
| Formación de los trabajadores sobre los riesgos específicos de sus puestos de trabajo (art. 19 LPRL). |
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| Formación de los trabajadores1 | Nº empresas donde se ha actuado | Nº trabaja-dores que han recibido formación | Nº actividades formativas | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Teórico práctico | Curso presencial | Curso a distancia | Curso online | Otras | |||
| Formación de nivel básico (anexo IV R.D. 39/1997). |
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| Formación para emergencias. |
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1 Cada una de las actividades formativas solo debe reflejarse en una se las columnas del tipo de actividad.
Investigación de daños a la salud (AA.TT. Y EE.PP.)
| Investigación de accidentes1 | Nº de Investigaciones | Nº empresas afectadas | Nº acci-dentes con baja2 | Nº acci- dentes con baja (ETT) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Inci-dentes | Leves | Graves/Muy graves | Mor-tales | Totales | ||||
| Empresas con tarifa promedio superior a 6. |
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| Empresas con tarifa promedio entre 1,5 y 6. |
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| Empresas con tarifa promedio inferior a 1,5. |
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| Total. |
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| Investigación de Enfermedades profesionales | Nº Investigaciones realizadas | |||
|---|---|---|---|---|
| Investigación sospecha de caso | Casos comunicados | |||
| Con baja | Sin baja | Con baja | Sin baja | |
| Empresas con tarifa promedio superior a 6. |
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| Empresas con tarifa promedio entre 1,5 y 6. |
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| Empresas con tarifa promedio inferior a 1,5. |
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| Total. |
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* Recogiendo Código de Enfermedad Profesional (6 dígitos) según Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro.
1 Posteriormente se indicarán los CNAE correspondientes.
2 Excluidos los de trabajadores de ETT que deberán incluirse en la siguiente columna.
| Investigación de otros daños a la salud de posible origen laboral | Nº Investigaciones realizadas |
|---|---|
| Empresas con tarifa promedio superior a 6. |
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| Empresas con tarifa promedio entre 1,5 y 6. |
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| Empresas con tarifa promedio inferior a 1,5. |
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| Total. |
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| Otras actividades preventivas | Nº de empresas que han asumido la actividad | Nº de empresas donde se ha actuado | Nº de trabajadores afectados | Nº de horas dedicadas a las actividades |
|---|---|---|---|---|
| Presencia de recursos preventivos. |
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- Artículo modificado por Corrección de errores de la Orden TIN/2504/2010, de 20 de septiembre, por la que se desarrolla el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, en lo referido a la acreditación de entidades especializadas como servicios de prevención, memoria de actividades preventivas y autorización para realizar la actividad de auditoría del sistema de prevención de las empresas.
(BOE de 22-10-2010) en vigor desde 22-10-2010